81. Экссудативный туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).

Экссудат, возникающий при воспалении плевры, может иметь различный клеточный состав. Выпот при туберкулезе может быть связан с проявлением аллергической реакции серозных оболочек, высыпанием бугорков на плевре и отражать туберкулезное нагноение. Поэтому при исследовании экссудатов нельзя ограничиваться указанием на преобладание в мазке тех или других элементов, а подсчитывать клетки жидкости, особенно при повторных анализах, так как иначе можно не уловить изменения, происходящие при воспалении.

Типы туберкулезных экссудатов по характеру и клеточному составу:

1. Эозинофильный - (эозинофилов > 15-20%) – быстро преходящая фаза гиперсенсибилизации, после лечебного пневмоторакса и пережигании спаек (эозинофилы до 90%) - серозный.

2. Лимфоцитарный - (лимфоцитов до 100%- наиболее частый тип при туберкулезе, способен длительно поддерживаться - серозный.

3. Лимфоцитарно-нейтрофильный - (нейтрофилов < 20%), серозный, часто переходящий в гнойный.

4. Мононуклеарный - (мононуклеаров > больше 20%).

а) моноцитоидный - быстро преходящая фаза экссудативного процесса при высыпании бугорков на плевре - серозный, часто переходящий в гнойный.

б) макрофагальный - при кровоизлияниях в плевральную полость - геморрагический.

5. Нейтрофильный - (нейтрофилов > 20%), можно обнаружить эпителиоидные клетки, клетки Пирогова-Лангханса, казеозный некроз, КУМ – гнойный (эмпиема плевры).

6. Холестериновый - обилие кристаллов холестерина, образуется в осумкованных полостях.

7. Хилусоподобный - при длительно текущих туберкулезных процессах, содержит капли жира, жироперерожденные клетки - по внешнему виду молочного цвета, напоминает хилезный. Хилезный экссудат при добавлении эфира и едкой щелочи просветляется, а хилусоподобный остается мутным.

Больные плевритом обычно сами обращаются к врачу с выраженными жалобами. Характерны объективные изменения, выявляемые при осмотре грудной клетки, перкуссии, аускультации и определении голосового дрожания. При экссудативном плеврите обнаружение значительного количества жидкости в плевральной полости физикальными методами и детализация рентгенологическим и ультразвуковым методами не вызывают затруднений. Типичен серозный экссудат с преобладанием в клеточном составе лимфоцитов, эозинофилов (до 10%), а также мезотелиальных клеток. Характерно низкое содержание глюкозы - менее 3,33 ммоль/л. Под влиянием лечения и особенно плевральных пункций с удалением экссудата и введением лекарственных препаратов вид экссудата и его цитологическая характеристика могут быстро изменяться.

82. Аллергический туберкулезный плеврит (определение, патогенез, патоморфология, клиническая и рентгенологическая картина, диагностика).

Аллергический плеврит возникает в результате гиперергической экссудативной реакции плевральных листков на туберкулезную инфекцию. В плевральной полости образуется обильный серозный или серозно-фибринозный экссудат с наложениями фибрина на плевре. Клеточный состав экссудата лимфоцитарный или эозинофильный. Специфические туберкулезные изменения не выявляются или на листках плевры определяются единичные туберкулезные бугорки.

Клиника:

Аллергический плеврит начинается остро. Больные жалуются на боль в груди, одышку, повышение температуры тела. В анализах крови типичны эозинофилия и повышение СОЭ. Экссудат бывает серозным с большим количеством лимфоцитов, МБТ обнаружить не удается. Противотуберкулезная химиотерапия в комбинации с противовоспалительными и десенсибилизирующими средствами обычно приводит к улучшению состояния и выздоровлению без грубых остаточных изменений в плевральной полости.

Диагностика. Характер экссудата – серозный, на ранних этапах иногда бывает серозно-геморрагическим. В плевральном экссудате содержится большое количество эозинофилов, при этом повышенное количество эозинофилов наблюдается также в пунктате костного мозга, но в крови их количество обычно нормальное. МБТ в экссудате, как правило, не обнаруживаются. В анализе крови отмечается повышение СОЭ, часто бывает эозинофилия. Как правило, отмечается повышенная чувствительность к туберкулину. Туберкулиновые пробы проявляются пышной туберкулиновой реакцией. При рентгенологическом исследовании чаще встречается костальный и междолевой плевриты при отсутствии видимых на рентгенограммах специфических изменений в легких и внутригрудных лимфатических узлах.